Reembolso de Plano de Saúde: Entenda Seus Direitos e Como Solicitar

Você sabia que, em determinadas situações, é possível receber de volta o valor gasto com consultas, exames e procedimentos médicos feitos fora da rede credenciada do seu plano de saúde? Esse processo é chamado de reembolso e é regulamentado pela Lei nº 9.656/1998 e por resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Neste artigo, explicamos em quais situações o reembolso é devido, como solicitá-lo e o que diz a legislação sobre o tema. Confira!

O que é o reembolso?

O reembolso é a devolução, pela operadora do plano de saúde, dos valores pagos pelo beneficiário em atendimentos realizados fora da rede credenciada, desde que estejam dentro das coberturas previstas no Rol de Procedimentos da ANS e respeitando as regras do contrato.

Quando o reembolso é devido?

Você pode ter direito ao reembolso nas seguintes situações:

1. Casos de urgência ou emergência

Se não houver atendimento disponível na rede credenciada em tempo hábil, o beneficiário pode recorrer a outro profissional ou estabelecimento e depois solicitar o reembolso.

2. Falta de cobertura regional ou nacional

Quando não existir, na região do beneficiário, estrutura adequada ou profissionais disponíveis para realizar o atendimento, o reembolso também é garantido.

3. Ausência de atendimento na cobertura local

Se a rede credenciada se recusar a prestar o atendimento ou se o serviço estiver indisponível, o usuário pode buscar atendimento fora da rede e solicitar reembolso.

4. Outras previsões contratuais

Alguns contratos preveem a possibilidade de livre escolha de prestadores, permitindo que o beneficiário opte por profissionais fora da rede, com reembolso parcial ou total, conforme cláusulas previamente estabelecidas.

Como solicitar o reembolso?

O processo pode variar de acordo com a operadora, mas, em geral, os seguintes passos são necessários:

1. Apresentação de documentos

É essencial apresentar nota fiscal ou recibo que comprove o pagamento do procedimento. A operadora não pode exigir que o prestador tenha cadastro no CNES, mas pode solicitar que esteja registrado em seu conselho profissional.

2. Formulário da operadora

Alguns planos exigem o preenchimento de um formulário específico de solicitação de reembolso, que pode ser encontrado no site ou na central de atendimento da operadora.

3. Prazo para pagamento

O reembolso deve ser feito em até 30 dias, contados a partir da data de solicitação com toda a documentação exigida.

⚠️ Apenas o beneficiário ou seu representante legal pode solicitar o reembolso. Nunca compartilhe seus dados com terceiros.

O que diz a legislação?

Lei nº 9.656/1998

Essa lei regula os planos de saúde no Brasil e assegura o direito ao reembolso em casos específicos, como urgência/emergência e ausência de prestadores na rede credenciada.

Resoluções da ANS

A ANS publica normas complementares que detalham as regras para reembolso, como a obrigatoriedade do prazo de 30 dias e a proibição de exigências indevidas para comprovação de despesa.

LGPD – Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018)

A operadora deve respeitar a privacidade do beneficiário, solicitando apenas os documentos estritamente necessários para análise do pedido.

Importante verificar:

• O seu contrato pode trazer regras específicas sobre valores, percentuais e procedimentos reembolsáveis.

• A tabela de valores de reembolso deve ser de fácil acesso ao consumidor.

• A operadora não pode reembolsar valor inferior ao que pagaria à rede credenciada para o mesmo procedimento.

E se o pedido de reembolso for negado?

Caso a operadora negue o reembolso sem justificativa adequada, o beneficiário pode:

• Recorrer à ANS, por meio do canal Fale com a ANS;

• Buscar apoio judicial, com base na legislação vigente.

Mais informações

Para saber mais:

• Documento técnico da ANS sobre reembolso

• Cartilha da ANS sobre reembolso

Fique atento aos seus direitos e sempre leia atentamente o contrato do seu plano de saúde. O reembolso é um recurso importante para garantir a continuidade do cuidado, mesmo fora da rede credenciada.